Каждый 10-й житель России (примерно 14 млн. человек) страдает хронической болезнью почек. Среди людей пожилого возраста признаки болезни почек есть почти у каждого второго. Хотя сам человек о них может даже не подозревать. Коварство этого заболевания в том, что долгое время оно протекает без симптомов. Живёт себе человек, сдаёт однажды анализ — и вдруг выясняется, что ему срочно необходим диализ, то есть искусственная почка. О факторах риска и профилактике хронической болезни почек рассказывает наш эксперт Наталия Аркадьевна Томилина, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Что же такое хроническая болезнь почек? ХБП — это повреждение почек, которое прослеживается в течение трёх месяцев и более. Нарушения работы почек могут протекать без видимых симптомов длительное время — вплоть до выявления почечной недостаточности, когда для сохранения жизни больного потребуется диализ или пересадка почки. ХБП, а также осложнения, вызванные этим заболеванием, не позволяют пациентам вести прежний образ жизни. Если человек находится на диализе, то три раза в неделю он должен по несколько часов пользоваться аппаратом искусственной почки, то есть находиться в клинике. Не говоря уже о строжайшей диете и прочих ограничениях. Кроме того, почти каждый второй пациент на заместительной почечной терапии сталкивается с гиперпаратериозом — заболеванием, которое разрушает костные ткани и нарушает систему кровообращения. Гиперпаратериоз, если его не лечить, искажает внешний вид больных, деформируя позвоночник и другие кости скелета, что становится причиной многочисленных переломов и, в конечном итоге, ведёт к полной потере подвижности и инвалидности.

Вот почему так важно выявить заболевание на ранних стадиях и начать его лечение, основная цель которого в большинстве случаев — замедлить темпы прогрессирования почечной недостаточности и отодвинуть время начала заместительной почечной терапии.

КРАСНОРЕЧИВЫЕ ЦИФРЫ

Недавно в России, как и в других странах, прошёл очередной Всемирный день почки. Его девизом на этот раз был слоган «Здоровые почки — для всех». К сожалению, жизнь так устроена, что одни — богатые и здоровые, а другие — бедные и больные. И под этим девизом подразумевалась прежде всего доступность оказания нефрологической помощи. Потому что едва ли не пятая часть человечества живёт за порогом бедности, а лечение почечных больных на стадии диализа — возможно, самое дорогое.

Всемирный день почки, инициированный 10 лет назад международным обществом нефрологов и Федерацией почечных фондов, проводится каждый год. Изначально он придуман для того, чтобы привлечь внимание к нефрологии, которая во всём мире не в большой чести и не занимает в медицинской среде такого значительного положения, как, к примеру, кардиология. А в нашей стране нефрология и вовсе находится на положении Золушки. Ещё лет 30–40 назад специалистам-нефрологам в Минздраве говорили: «Сколько у вас умирает в год от почек, столько у кардиологов умирает в день от инфаркта». На самом деле такой статистики нет.

Но есть другая.

Международное исследование, посвящённое хроническим болезням и причинам смертности людей в начале 2000 годов, содержит весьма красноречивые цифры. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в мире увеличилась за 10 лет на 30 процентов, от онкологии — на 38 процентов, а от диабета и от хронической болезни почек — почти в два раза! Хотя от болезней почек при адекватной терапии люди умирать не должны.

Более 3 миллионов человек в мире сегодня живут за счёт заместительной почечной терапии — диализа и пересаженной почки. В Японии 2,5 тыс. человек на миллион населения получают лечение диализом, абсолютно все нуждающиеся (около 2 тыс. человек) — в США, в Европе чуть меньше — 1400 человек. А у нас в России — 212. С пересаженной почкой живут всего лишь 6 тысяч россиян, что в масштабах нашей страны — капля в море. Надо сказать, что динамика разрыва между нами и развитыми странами постепенно уменьшается, однако на сегодняшний день обеспеченность населения РФ необходимыми видами лечения остаётся в 2,5–7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, и в 12 раз ниже, чем в США.

О чём говорят эти печальные цифры? О том, что диализ и уж тем более трансплантация почки в нашей стране доступны далеко не всем. Я была 20 лет главным нефрологом Москвы и хорошо знаю, что в столице наши пациенты в полной мере обеспечены и необходимыми лекарствами, и диализом (с трансплантацией сложнее, ибо тут существуют проблемы с донорством). Но это в Москве, в других регионах ничего подобного не происходит. Там всё очень по-разному. Скажем, в Ханта-Мансийске дела обстоят сравнительно неплохо, в Екатеринбурге хуже, в центральной России — вообще плохо, а в Московской области ещё пару лет назад мы наблюдали просто катастрофу, но в последние годы ситуация и здесь заметно улучшилась. Доступность нефрологической помощи определяется экономикой региона и его политикой в области здравоохранения. Нет никаких общих правил, каждый придумывает что-то своё.

С трансплантацией то же самое. К примеру, есть центр трансплантации в Краснодаре, он хорошо оборудован. Но в него не может попасть больной из Ростовской области, пока он не получит регистрацию в Краснодарском крае. Потому что деньги за него никто не будет платить. В Петербурге то же самое. Почему люди, живущие на севере России, не могут трансплантироваться в Петербурге? Я знаю случай, когда человек, живущий в Вологде, поехал за почкой в Пакистан, заплатил там за операцию, потому что это было проще, чем попасть в Петербург. Люди порой не могут лечиться в профильной клинике, даже получив федеральную квоту. Специалисты справедливо возмущаются: почему нельзя заключать межтерриториальные договоры?

Остаётся масса нерешённых вопросов. Взглянуть хотя бы на то, как обеспечивается заместительная почечная терапия в центральной России. Посёлки явно ущемлены, живущим в них людям гораздо меньше доступна диализная помощь, чем жителям крупных городов.

Ежегодные расходы на заместительную почечную терапию составляют в среднем более 2% национальных бюджетов здравоохранения развитых стран.

СКОЛЬКО СТОИТ ПОЧКА?

Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат. По ориентировочным оценкам во всём мире на программы диализа в начале 2000-х годов ежегодно выделялось 70–75 млрд долларов. Меньше одного процента почечных больных «съедают» 7 процентов бюджета здравоохранения США.

Именно американцы первыми встревожились: что же делать? На рубеже ХХ–ХХI веков они провели крупные исследования, посвящённые состоянию здоровья и качеству питания своего населения. Тогда же были обозначены три основных критерия, по которым будет определяться наличие у человека хронической болезни почек: показатель функции почки, анализ мочи и УЗИ-исследование. Они были названы маркерами почечного повреждения. И получилось, что 12 процентов населения Америки имеют признаки заболевания почек. В медицинском сообществе это произвело эффект разорвавшейся бомбы. Оказалось, что от болезней почек американцы страдают чаще, чем от ишемической болезни сердца.

И когда они опубликовали такие ошеломительные данные, начались исследования и в других странах. В России мы до сих пор ничего подобного не организовали. У нас нет грамотной статистики. Считается, что лечение одного пациента на гемодиализе обходится государству около одного миллиона рублей в год (в США одна процедура стоит более 50 тыс. долларов), но никто не считал серьёзно общее число почечных больных в нашей стране. Только в Москве их может быть около миллиона, но по обращаемости получается, что гораздо меньше. Потому что люди часто не знают, к какому специалисту им надо обращаться. Подчас они находят нас через Интернет, однако в нефрологическом центре Москвы мы не можем принять больного без направления поликлиники. У нас ведь теперь «подушевое финансирование», каждый человек приписан к конкретной поликлинике, которая получает за него деньги из страховой компании. А поликлиникам невыгодно посылать пациента куда-то на консультацию, поскольку деньги тогда уйдут в другое учреждение.

Мы буквально завалены директивами чиновников: заменяем слово «инновация» на «модернизацию», «модернизацию» на «оптимизацию»… Почему оптимизацией названо простое уменьшение количества занятых в отрасли людей?

У нас нет почечного фонда. На это есть свои серьёзные причины.

В мире на нефролога учатся 6–7 лет, у нас — 4 месяца. А ведь нефрология — это и диагностика, и лечение лекарствами, и гемодиализ, и перитонеальный диализ, и ведение пациентов после трансплантации почки. Это область медицины, которая охватывает самые разноообразные болезни, в том числе и гематологические, и эндокринологические, и кардиологические, и другие — словом, все разделы внутренней медицины. Каждый врач обязан знать нефрологию. И каждый цивилизованный человек должен выяснить, не входит ли он в группу риска.

ФАКТОРЫ РИСКА

Некоторая легкомысленность в отношении нефрологии объясняется тем, что зачастую её связывают исключительно с нефритами. Однако нефритов в структуре почечных заболеваний от силы 15–20 процентов. Основные почечные проблемы связаны совсем с другим: с диабетом, артериальной гипертонией, ожирением, атеросклерозом. Эти болезни зачастую поражают и почечные артерии, приводя к почечной недостаточности. В свою очередь снижение функции почек является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы.

Население земли стареет. А со старостью, как известно, приходят болезни. Ослабляются приспособительные реакции организма, формируется другой, нежели в молодости, ответ на стресс, нарушается липидный обмен, закономерно повышается давление (в том числе в силу изменения почечных сосудов). Поэтому среди пожилых людей почечных больных — почти каждый второй. В Великобритании, невзирая на высокий уровень жизни, у 40 процентов людей старше 60 лет обнаружились признаки хронической болезни почек.

Дело в том, что связанные с возрастом проблемы вызывает повреждение эндотелия — внутренней выстилки сосудов, который проходит через все органы и ткани. Именно с поражения эндотелия начинается формирование атеросклеротической бляшки. А почка — это орган, в котором очень много сосудов. Поэтому нередко атеросклероз развивается параллельно с повреждением почки. Но как только почка повреждается, именно недостаток её функций приводит к тому, что включаются дополнительные факторы, ускоряющие развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Так что эти процессы взаимосвязаны, причём тесно. Взаимное существование повреждения в общей системе кровообращения и в почке друг друга усугубляют. И в таком случае только счастливчики, 1 человек из 10, доживают до диализа. А в основном эти люди умирают «по дороге» — от инфаркта, инсульта или ИБС. Вообще, решить проблему сердечно-сосудистых заболеваний, не обращая внимания на почки, невозможно. Достаточно сказать, что нарушение функции почек увеличивает риск развития инфарктов миокарда и инсультов в 10–20 (!) раз.

Заболевания почек также тесно связаны с нарушениями обмена веществ и, в частности, с диабетом. Сахарный диабет во многих случаях ведёт к диабетической нефропатии. А если диабетик заболел болезнью почек, то риск летального исхода у него повышается в 4–5 раз.

Среди факторов риска ХБП следует упомянуть ожирение, нарушения пуринового обмена, распространённый атеросклероз, аутоиммунные болезни, хронические вирусные и бактериальные инфекции, злоупотребление обезболивающими препаратами и пищевыми добавками, злоупотребление белковой пищей и белковое истощение, профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжёлых металлов и другими токсинами.

При наличии хотя бы одного из факторов риска ХБП следует проводить регулярные обследования с определением СКФ (скорости клубочковой фильтрации) и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.

Каждый гипертоник, каждый диабетик, каждый больной ИБС, атеросклерозом, каждый пожилой человек должен пройти обследование на предмет заболевания почек. Кроме того, раз в год необходимо сдавать анализ мочи, биохимический анализ крови и делать УЗИ почек.

Ирина Мамичева